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Sexual and reproductive health of adolescents in Madagascar. Socio-anthropological approach.. Santé sexuelle et reproductive des adolescent.e.s à Madagascar.. Sexual and reproductive health of adolescents in Madagascar. Socio-anthropological approach.: Socio-anthropological approach.. Santé sexuelle et reproductive des adolescent.e.s à Madagascar.: Approche socio-anthropologique
Archive ouverte : Rapports
Edité par HAL CCSD
Contexte et Justification :Selon l’OMS, 800 femmes meurent chaque jour dans le monde des complications liées à la grossesse ou à l’accouchement dont 13% sont dus à des avortements, alors même que plus de 220 millions de femmes ont un besoin en PF non satisfait. Chaque année, sur 208 millions de grossesses, 86 millions ne sont pas désirées dont près de la moitié se terminent par un avortement. En Afrique, 95% des avortements pratiqués sont considérés comme à risque car pratiqués dans de mauvaises conditions . La population adolescente est particulièrement vulnérable et la mortalité maternelle est la deuxième cause de décès pour les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans dans le monde . A Madagascar, la situation en SSR est préoccupante avec une mortalité maternelle élevée (353 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes ), un taux de prévalence contraceptive faible des 15-19 ans (13,7%) et des 20-24 ans (28,8%) , un taux de fécondité chez les adolescentes (15-19 ans) à 163 naissances pour 1 000 femmes et l’avortement est la deuxième cause de mortalité maternelle avec des décès concernant majoritairement des femmes jeunes . Pour participer à l’effort de lutte contre la morbi-mortalité liée aux grossesses non désirées et aux avortements chez les 10-24 ans, MdM et ses partenaires nationaux mènent actuellement un programme en SSRAJ à Antananarivo. Afin d’affiner et objectiver les constats réalisés par les équipes, d’adapter les approches mais aussi de communiquer sur les réalités vécues et soutenir le plaidoyer en SSR, MdM a diligenté une étude socio-anthropologique. Cette étude a pour objectif de fournir une analyse qualitative des déterminants socioculturels et communautaires des GND et de leur prise en charge ainsi que des barrières d’accès aux services SSR en particulier au sein de la tranche d’âge des 10-24 ans. Méthodologie :La méthodologie d’enquête a été validée par le Comité d’Ethique de la Recherche Biomédicale auprès du Ministère de la Santé Publique de Madagascar. Elle a consisté en une recherche documentaire, suivie en mars 2018 d’un recueil de données à Antananarivo durant quatre semaines, selon une méthodologie qualitative triangulant entretiens individuels, entretiens collectifs et observations. L’étude a été conduite dans 24 Fokontany (quartiers) répartis sur 5 arrondissements d’Antananarivo. Les différents groupes-types d’enquêtés étaient les adolescent.e.s et jeunes, les soignants, les acteurs socio-éducatifs, les parents, les leaders communautaires et religieux et les représentants d’organismes-clés en SSRAJ. Les terrains d’observation étaient les lieux de vie, de rencontre, d’apprentissage ou de scolarisation des adolescent.e.s et jeunes et les centres de soins et de prévention. 96 entretiens individuels et 53 entretiens collectifs ont été réalisés pour un total de 409 enquêtés dont 262 adolescent.e.s et jeunes.Résultats :- Les obstacles à l’accès à la contraception pour les adolescent.e.s et les jeunes: La faible prévalence contraceptive, le peu de présence des nullipares dans les services de PF et la précocité de la première grossesse, suivie de grossesses nombreuses et rapprochées, sont différents constats alertant sur la faible capacité d’agir des adolescent.e.s et des jeunes pour se prémunir des risques de GND.Différentes barrières socioculturelles freinent l’accès à la contraception des adolescent.e.s et des jeunes : la peur des effets secondaires, le stigma de la célibataire prenant des contraceptifs, le possible refus du partenaire, l’avis défavorable des parents sur l’accès à la contraception pour les adolescent.e.s et jeunes et la non identification des célibataires comme cibles de la contraception du fait des normes sociales et religieuses d’abstinence avant le mariage. La qualité déficiente des services PF des centres de santé de base publics participe également à compliquer l’accès à la contraception des adolescent.e.s et des jeunes. Le manque de confidentialité, le mauvais accueil, les conflits de valeurs, les demandes d’autorisation parentale, la méconnaissance de la gratuité et la peur du coût, le manque de confiance dans la qualité des produits, les horaires et temps d’attente inadaptés aux disponibilités des adolescent.e.s et jeunes sont des obstacles à la fréquentation des services PF des CSB publics. Ces obstacles participent au développement et à la pérennisation de parcours de soins hors des CSB publics avec des recours aux vendeurs ambulants en phytothérapie (tisanes…), vendeurs ambulants de médicaments biomédicaux, matrones, pharmaciens et prestataires des centres de santé privés. L’étude de ces parcours montre que ce n’est pas tant les contraceptifs qui y sont recherchés que les abortifs. Les adolescent.e.s et les jeunes semblent donc développer davantage les stratégies de gestion des GND que celles de prévention des GND.- Une sexualité adolescente à haut risque de grossesses non désirées:Les parents et les enseignants sont les principaux canaux reconnus légitimes par les communautés pour l’éducation à la sexualité des adolescent.e.s et des jeunes. Cependant, dans une société où la sexualité hors mariage est tabou et limite l’accès aux informations pour les adolescent.e.s et les jeunes, ceux-ci recherchent des réponses essentiellement auprès de leurs pairs et dans le visionnage de la pornographie. Les pairs et la pornographie deviennent ainsi la première source d’apprentissage en sexualité et véhiculent des normes incitant à une sexualité précoce et aux conduites sexuelles à risque alors même que le cadre normatif parental est en perte d’influence pour encadrer la sexualité des adolescent.e.s et des jeunes. Par ailleurs, le contexte dans lequel évoluent les adolescent.e.s et les jeunes génère une vulnérabilité socio-économique et psycho-affective qui les expose particulièrement aux risques liés à la sexualité et aux violences et inégalités liées au genre. Les adolescent.e.s et les jeunes ont donc une sexualité précoce et à risque sans bénéficier d’un cadre habilitant leur permettant d’avoir la capacité d’agir suffisante pour adopter des stratégies de prévention des GND efficaces. - Devenir d’une grossesse adolescente : influence du stigma socialDu fait notamment de la norme sociale et religieuse de l’abstinence sexuelle avant le mariage, la grossesse d’une jeune célibataire est vécue comme apportant un important désordre social. Les mères célibataires sont stigmatisées comme « filles-mères » et leurs enfants comme « zaza sary ». Dans ce contexte, l’avortement ou le mariage précoce en début de grossesse sont deux stratégies de réparation du désordre social et d’évitement du stigma social. Lors de l’annonce de la grossesse, les réactions du partenaire et des parents de la jeune fille ont une influence importante sur le devenir de la grossesse et, par corollaire, la jeune fille elle-même a un faible pouvoir d’agir face à son propre devenir. Les scolarisées sont plus exposées aux avortements, la poursuite de la grossesse les exposant non seulement au stigma social de mère célibataire ou au mariage précoce mais également à la déscolarisation. Les pratiques d’avortement sont à haut risque de morbi-mortalité. Les parcours de soins en cas d’avortement reposent principalement sur l’auto-médication en phytothérapie et biomédecine après demande de conseils auprès des pairs et achat des produits auprès des vendeurs ambulants. Pour des raisons notamment d’inaccessibilité financière, les matrones et surtout les prestataires de centres de santé privés sont consultés en dernier recours en cas d’échec ou de complications liées à l’auto-médication. Les adolescent.e.s et jeunes sont donc particulièrement vulnérables face aux risques liés à la sexualité. Or, les conflits de valeurs vécus au sein de la société et des programmes quand il s’agit de prendre en considération la sexualité active des adolescent.e.s et des jeunes :-freinent la mise en place d’actions efficaces pour informer les adolescent.e.s et les jeunes des risques liés à la sexualité et leur donner la capacité d’agir pour se protéger de ces risques,-participent à exposer les adolescent.e.s et jeunes confrontés à une GND à la déscolarisation, aux mariages précoces ou à la stigmatisation en tant que mères célibataires,-influencent les décisions d’avortement, l’avortement devenant une stratégie d’évitement des risques sociaux liés à la grossesse, tout en les exposant à la morbi-mortalité liés aux pratiques d’avortements à risque .Recommandations :Les recommandations sont axées sur la transformation sociale. Il s’agit de prioriser une approche globale impliquant l’ensemble de la société et permettant de renforcer la capacité d’agir des adolescent.e.s et des jeunes pour se prémunir des risques liés à la sexualité tout en assurant la promotion d’un environnement habilitant.Pour favoriser la transformation sociale visée, nous recommandons de décliner plus particulièrement les trois axes d’activités suivants (en complément des recommandations notamment documentées par l’UNFPA dans la prévention des grossesses précoces ) :oPromouvoir une éducation à la sexualité complète selon les recommandations internationales documentées oLutter contre les inégalités et violences liées au genre oRenforcer l’accès des adolescent.e.s et des jeunes à la contraception avec une approche par les droits en SSR et par la réduction des risques ;Un 4ème axe, « Lutter contre la vulnérabilité socio-économique et psycho-affective des adolescent.e.s et jeunes », serait particulièrement pertinent au vu des résultats de l’étude et par ailleurs a fait partie des recommandations forte des enquêtés et est préconisé par la revue de littérature quant aux préconisations pour améliorer la SSRAJ. Cependant, il ne relève pas directement des champs d’activités de MdM. Pour veiller à la pérennisation des actions après le désengagement de MdM à la fin du projet, nous recommandons plus particulièrement d’appuyer la mise en œuvre des initiatives des partenaires institutionnels de MdM favorisant la transformation sociale visée :oMinistère de la Santé : programme PF, programme SSRAJ avec démarche de labélisation des CSB comme « Centre Ami des Jeunes » , programme de prévention et prise en charge des violences liées au genreoMinistère de l’Education Nationale : mise à l’échelle des nouveaux Curricula d’Education Sexuelle ComplèteoMinistère de la Jeunesse et des Sports : Education par les pairs en SSRAJ , Sensibilisation en SSRAJ via les réseaux sociaux et autres nouvelles technologies d’information et de communication, Lignes vertes d’écoute des adolescent.e.s et jeunes (« Allo Fanantenana», « ligne 147 SOS »)Pour veiller à l’implication de l’ensemble de la société et à l’acceptabilité socio-culturelle des activités, nous recommandons de :-intégrer les adolescent.e.s et jeunes, parents, leaders communautaires et religieux, soignants et acteurs socio-éducatifs dans la réflexion et les prises de décision aux différentes étapes de mise en œuvre des activités (en utilisant et redynamisant si nécessaire les espaces d’échanges existants au sein des Fokontany, des structures de santé et des collèges-lycées)-faire alliance avec les parents et les enseignants (les sensibiliser et les former au dialogue intergénérationnel et à l’éducation à la sexualité complète des adolescent.e.s et des jeunes);-prendre en compte les déterminants socioculturels des différents groupes-types dans la déclinaison des activités de sensibilisation et de mobilisation en adaptant les outils et les vecteurs de communication et en les co-construisant avec eux (adapter le contenu, le langage, les images utilisées, s’appuyer sur les personnes reconnues légitimes au sein du groupe pour aborder le sujet, etc.) ;-favoriser la prise de parole des adolescent.e.s et jeunes dans la recherche de solutions individuelles et collectives (en libérant des espaces de parole à leur intention : rencontres, médias…)-accompagner la réflexion et les actions de plaidoyer de la société civile pour le respect des droits sexuels et reproductifs des adolescent.e.s et des jeunes.Les activités recommandées pour la mise en œuvre de ces recommandations sont détaillées dans le rapport.
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